Nova tehnika porođaja: Zbog čega je francuski carski rez bolji od 'klasičnog'?

Dr sc. Ozren Grgić iz KBC Sestre Milosrdnice u Zagrebu za Miss7MAMA ispričao je sve o ekstraperitonealnoj tehnici carskog reza, koji još nazivaju minimalno invanzivnim carskim rezom, nakon kog se porodilja mnogo brže oporavlja nego nakon 'klasičnog' carskog reza. Porodilja se iz bolnice otpušta već treći dan, a u Hrvatskoj je do sad oko 20 žena porodilo ovom tehnikom.

O kakvoj se metodi tačno radi i po čemu se razlikuje od uobičajene metode carskog reza?

- Carski rez je velika operacija pri kojoj se dete porađa kroz rez na stomaku žene, a kako bi se došlo do bebe potrebno je proći kroz sedam slojeva trbuha: koža, potkožno tkivo, ovojnica (fascija) ravnog mišića stomaka, ravni mišić stomaka, potrbušnica (vreća u kojoj se nalaze svi trbušni organi) sa svoja dva lista i na kraju sam zid materice.

"Klasični" carski rez uključuje ulazak u trbušnu šupljinu majke jer se materica većim delom nalazi unutar donjeg dela stomaka gde je u dodiru sa ostalim trbušnim organima koji se tamo nalaze (tanko i debelo crevo, trbušna maramica, jajnici, jajovodi) i takav carski rez se naziva transperitonealni carski rez (transperitonealni znači da se mora ući u trbušnu (peritonealnu) šupljinu). Danas se svi carski rezovi kod nas izvode na takav način, a najčešće se izvode dve tehnike: Joel Cohen - Stark metoda i metoda po Pfannenstielu. 

Svaka tehnika transperitonealnog carskog reza ima i niz komplikacija kao i svaki hirurški zahvat, u današnje vreme one su retke, ali postoje. Samim ulaskom u trbušnu šupljinu može da dođe do povećanog nastanka infekcije (upale) potrbušnice i sepse zbog razlivanja krvi, plodove vode i izloženosti otvorenog trbuha spoljnom svetu, zbog manipulacije crevima dolazi do mučnine, povraćanja i slabije i otežane peristaltike creva nakon operacije, zbog hirurških povreda može doći do pojačanog krvarenja iz velikih vena maternice i povrede mokraćnog mehura, mokraćovoda i creva, a od dugoročnih komplikacija svaka transperitonealna tehnika carskog reza poveća nastanak priraslica (gotovo 80 odsto) unutar stomaka i neplodnosti nakon zahvata. Takođe kod intraperitonealne tehnike postavlja se kateter u mokraćni mehur koji se uklanja nakon 24 sata te se samim time povećava rizik od infekcije mokraćnog mehura. 

Ekstraperitonealna tehnika carskog reza smanjuje verovatnoću za nastanak velike većine ovih komplikacija, oporavak porodilje nakon operacije je puno brži, a bolovi nakon zahvata mnogo manji nego nakon transperitonealnog pristupa. Ekstraperitonealnim pristupom koža i potkožno tkivo se otvaraju na identičan način.

Prva razlika tehnike nastaje kod otvaranja fascije ravnog mišića trbuha gde se ona otvara uzdužno u smeru vezivnih vlakana, a ne poprečno kao kod "klasičnog" carskog reza pa se na taj način smanjuje postoperacioni bol za gotovo 50 odsto. Kada se otvori opna ravnih mišića, sami mišići se samo razmaknu bez sečenja ili njihovog odvajanja te se pristupa materici sa spoljne strane (ekstraperitonealno) bez potrebe ulaska u stomak.

Materica se svojim donjim delom, tj. na mestu gde ona mora da se otvori da bi se porodilo dete, nalazi izvan stomačne šupljine i u dodiru je sa mokraćnim mehurom. Ekstraperitonealnim pristupom se mokraćni mehur tupo i bez krvi odvoji od materice bez ulaska u trbušnu šupljinu te se tako dolazi do materice na ono isto mesto gde ona mora da se otvori. Pošto trbušna maramica ne mora da se otvori bolovi se dodatno smanjuju 20 posto.

Takođe, kod ove tehnike nije potrebno postaviti kateter pa porodilja odmah nakon operacija može spontano da mokri bez povećanja rizika od infekcije mokraćnog mehura. Sama ekstraperitonealni tehnika podrazumeva smanjenu traumu tkiva žene sa bržim oporavkom i značajnim smanjenjem bolova i mučnine nakon zahvata pa se zbog toga i naziva minimalno invazivni carski rez. 

Porođaj kod ekstraperitonealne metode je sporiji i duži nego kod transperitonealnog pristupa i može da traje i do četiri minuta u poređenju sa minutom kod transperitonealnog pristupa. Porođaj druže traje prvenstveno zbog manjeg "radnog" prostora operatera koji nastaje zbog drugačije tehnike otvaranja trbušne opne i izbegavanje prekomernog i ponekad bezrazložnog proširenog otvaranja trbušnih slojeva radi lakšeg i komotnijeg radnog prostora. 

Ali ako se vreme porođaja upoređuje s vaginalnim porođajem kod kojeg dete prolazi porođajnim kanalom 2 do 3 sata onda je zanemarljivo to što porođaj sporije teče u odnosu na "klasični" carski rez. Dete koje nije ugroženo i koje ne zahteva trenutni porođaj nije ničim ugroženo nešto sporijim porođajem kod ove metode. 

Treća bitna razlika u odnosu na "klasični", transperitonealni carski rez je način ušivanja materice nakon porođaja. Materica se ušiva kružnom tehnikom, a ne ravnom što pridonosi boljem i debljem ožiljkom na mišiću materice, a samim time se smanjuje mogućnost da ožiljak pukne u sledećoj trudnoći i porođaju. 

Poslednja razlika je u načinu zatvaranja kože. Fascija i potkožni slojevi se ušivaju na sličan način, ali se koža lepi tkivnim lepkom tako da ne mora da se odstranjuju konci. Kombinacija tkivnog lepka i, posle, silikonskih obloga na kao posledicu ostavlja najbolje kozmetičke rezultate i smanjuje mogućnost nastanka "ružnih" keloidnih ožiljaka. Koža se nakon zahvata ne prekriva, može da se kupa i tušira odmah nakon zahvata, a sam lepak se razgradi za nedelju dana kada je koža već zarasla. 

Foto: Profimedia

Koliko lekara u svetu i gde porađa ovom metodom? 

Ekstraperitonealna tehnika carskog reza je bila poznata i pre transperitonealne. Bila je popularna pre 70-tak godina kada antibiotici nisu bili toliko rasprostranjeni kao danas jer je uvelike smanjivala nastavak dugoročnih komplikacija, a posebno upale potrbušnice nakon carskog reza. Međutim zbog nešto komplikovanije tehnike, transperitonealni pristup ju je potpuno istisnuo iz standardne svakodnevne opstetričke prakse. Za operatera je puno jednostavnije izvesti transperitonealni carski rez, ali na kraju, za porodilju je mnogo lakši oporavak nakon ekstraperitonealnog pristupa.

Danas se ekstraperitonealna tehnika upotrebljava samo u nekim centrima u Evropi. Nama najbliži su: Grac, Nica, Pariz, Brisel i Tel Aviv. Najveći razlog zašto nije u široj upotrebi je nepoznavanje ove tehnike među akušerima jer se potpuno istisnula iz svakodnevne upotrebe, a samim time je lekari i ne znaju. Ovakva tehnika se koristi i u ostalim delovima sveta, SAD, Turskoj, Indiji, Kini i Australiji, ali samo sporadično, a postoje mnogi radovi koji govore u prilog ovoj tehnici kao poštednijoj i manje traumatičnoj za porodilju. U Hrvatskoj niko ne izvodi ovu tehniku do sada i ni jedan ginekolog u svojoj edukaciji nije bio upoznat s ovom tehnikom. 

Kako izgleda operativni tok? 

Izvana rez na koži izgleda identično kao i kod transperitonealnog carsko reza – poprečni rez dužine 8-10 cm postavljen 2 cm iznad stidne kosti koji se u potpunosti nalazi ispod gornje ivice donjeg rublja. 

Sam porođaj izgleda slično kao "klasični" carski rez. Porodilja mokri 30-45 minuta pre zahvata pa se ne postavlja kateter u mokraćni mehur. Anestezija kod ovog zahvata je spinalna ili epiduralna (porodilja je potpuno budna samo ne oseća bolove u donjem delu stomaka) i aktivno učestvuje u samom porođaju.

Danas se u spinalnoj i epiduralnoj anesteziji izvodi gotovo 99 odsto carskih rezova. Opšta anestezija je rezervirana samo u za posebne slučajeve kada je dete u neposrednoj opasnosti pa je carski rez potrebno izvršiti odmah ili ako ne može da se aplicira kateter u spinalni/epiduralni prostor. Ako carski rez mora da se izvede u opštoj anesteziji tada se ova tehnika ne primenjuje. 

Tokom carskog reza akušer u svakom trenutku obaveštava porodilju u kojoj je fazi operacija, a prilikom samog porođaja porodilja aktivno pomaže. Francuzi kod ove metode koriste aktivno učestvovanje porodilje uz pomoć "winner flow-a". "Winner flow" je mala plastična cevčica u koju porodilja duva prilikom porođaja. Duvanje u cevčicu porodilja povećava pritisak u trbušnoj šupljini i akušeru olakšava porađanje deteta. Dete može da se rodi i bez ove pomoći, ali ovakva vrsta aktivnog učestvovanja majke u porođaju sigurno povećava psihološku podršku tekom porođaja jer je duvanje u cevčicu slično disanju prilikom vaginalnog porođaja. 

Na kraju se upotrebljava tkivni lepak, a time se postiže bolji estetski rezultat nakon zahvata jer se koža samo zalepi, a ne postavljaju se kopče koje moraju da se izvade 5 do 7 dana nakon operacije, niti se šije koncem koji se razgrađuje nedeljama. Lepak zalepi kožu u roku nekoliko sekundi, može se normalno da se pere i ne treba da se prekriva ni flasterom ni gazom. Nakon što se lepak razgradi za oko 7 dana, na rez mogu da se stave flasteri medicinskog silikona koji se danas primjenjuju u plastičnoj hirurgiji i koji dovode do najboljeg dugotrajnog estetskog rezultata. 

Kako izgleda oporavak, po čemu se razlikuju od uobičajene metode? 

Rani postoperativnii tok kod ekstraperitonealnog pristupa se dosta razlikuje od transperitonealnog. Porodilja nakon 3-4 sata može normalno da ustne, hoda, mokri i tušira se. Takođe može normalno da pije i jede 4-6 sati nakon zahvata jer nema mučnine i nagone za povraćanje koji su posledica manipulacije crevima kod "klasičnog" carskog reza. Takođe porodilji nisu potrebni opioidni lekovi protiv bolova koji takođe imaju izražene nuspojave mučnine i povraćanje. 

Bolovi nakon operacije postoje i kod ovog pristupa jer i ovim načinom postoji trauma tkiva iako je ona svedena na najmanju moguću meru. Međutim bolovi su značajno manji nego kod transperitonealnog pristupa pa porodilje nakon porođaja dobijaju samo neopioidne lekove protiv bolova (tipa Paracetamol, Voltaren ili Ketonal). U saradnji sa anesteziolozima bolove nakon ove tehnike carskog reza možemo smanjiti i TAP blokom. TAP blok podrazumeva neposredno nakon operacije infiltracija mesta reza lokalnim anestetikom. Na taj način porodilja oseća minimalne bolove na mestu ožiljka sledećih 12-15 sati pa su joj potrebne još i manje doze analgetika.

U Francuskoj porodilja boravi u porođajno sali samo dva sata nakon operacije, a potom odlazi u sobu kao i kod vaginalnog porođaja. Kod nas porodilju još uvek ostavljamo pod nazorom u porođajnoj sali 12 sati, ali ona može normalno da ustane, hoda, mokri ili da se istušira. Prvi dan nakon operacije odlazi u sobu na odeljenju, a lekove protiv bolova uzima samo oralno prema potrebi. Mnogo je pokretnija nego nakon "klasičnog" carskog reza i mnogo samostalnija u brizi za dete. Prema dosadašnjim iskustvima oko 80 odsto porodilja je sposobno da ode kući već 1 dan nakon operacije, a 90 odsto nakon 2 dana. Međutim zbog deteta ostaje do tri dana nakon operacije i tada se otpušta kući. 

Koje žene su 'kandidati' za ovu metodu, može li da se obavlja kod prvog porođaja, preporučuje li se ženama koje imaju treći, četvrti ili više carskih rezova?

Ova metoda može da se koristiti i za hitni i za elektivni carski rez. Metoda je idealna za izborne (hladne) tj. elektivne carske rezove gde je dete u dobroj kondiciji. Od hitnih carskih rezova je idealna za žene u porođaju kod kojih je došlo do zastoja u porođaju (dete je u dobroj kondiciji, ali porođaj ne napreduje). Ovom metodom može da se roditi i dete u okrenuto guzom ili blizanci. 

Za ovu vrstu carskog reza kandidatkinje su sve porodilje uključujući i prvorotke i one koje su prethodno rodile "klasičnim" carskim rezom i više puta.

Najbolja iskustva se sa porodiljama koje su se prethodno porodile "klasičnim" carskim rezom jer one najbolje mogu da uporede prednosti i brzinu oporavaka kod ove metode.

Kod kojih žena se ne preporučuje ova metoda? 

Izuzeci kod kojih se ne preporučuje ova metoda su slučajevi kada dete mora da se rodi brzo jer je direktno ugroženo. U tim slučajevima ova metoda se ne koristi (sumnja u asfiksiju ploda, obilno krvarenje, abrupcija posteljice, ispala pupkovina ploda, loša kondicija deteta, poprečni položaj, nisko postavljena posteljica). Na sreću takve situacije su retke.

Ova metoda je idealna za porođaj ako je beba lakša od 4000 g. Veće i teže dete ponekad zaheva proširenje reza ili pomoć kod porođaja posebnim viljškama ili vakuumom. Međutim težina deteta nije ograničavajući faktor za ovu metodu.   

Koliko se pacijentkinja u Hrvatskoj već porodilo kod vas ovom metodom?

Nakon edukacije u Parizu i Versaju, do sada je u Hrvatskoj napravljeno oko 20 zahvata. Svi su prošli bez komplikacija, sva deca rođena na ovaj način su dobro i kod svih je oporavak bio mnogo brži i jednostavniji. 

Kakva su iskustva porodilja?

Sva naša dosadašnja iskustva su bila više nego pozitivna. Najbolji primer pozitivnog iskustva mi je iskaz jedne od porodilja koju smo porodili ovom metodom, a tri godine pre je bila operisana na "klasičan" način. Prvi dan nakon operacije mi je izjavila da se oseća odlično i da se prošli puta tako osećala tek dve nedelje. Brži oporavak nakon ove metode je izuzetno važan jer je carski rez jedina operacija nakon koje porodilja odnosno pacijentkinja nema vremena za dugotrajni oporavak kod kuće jer mora od prvog dana da se brine za svoje dete.  

Koliko dugo je trajala edukacija za ovu tehniku i kakav je stav bolnice u kojoj radite?

Pošto sam specijalista 10 godina i iza sebe do sada imam oko 1000 "klasičnih" carskih rezova edukacija ove nove metode nije bila duga. Na poziv kolega iz Pariza, dvojica lekara iz Klinike za ženske bolesti i porodništvo KBC Sestara milosrdnica, dr Marijo Čukelj i ja boravili smo tamo 10-ak dana i prošli teorijsku i praktičnu edukaciju o ovoj novoj tehnici.

Učestvovao sam u svim segmentima predoperacijske, same operacijske tehnike i postoperacijske brige za takve pacijentkinje. Pošto je za potpunu integraciju ove metode potreban multidisciplinarni pristup, kompletna francuska ekipa će doći u posetu našoj Klinici u septembru kada će upoznati i edukovati svaku osobu koja učestvuje u brizi porodilja, od primalja, sestara instrumentarki, anesteziologa, neonatologa i samih opstetričara te ih dodatno edukovati o principima pripreme, hirurškog zahvata kao i postoperativne nege pacijentkinja koje su operisane ovom metodom.