Tradicionalna definicija akutnog abdomena je: bilo kakvo ozbiljno intraabdominalno stanje (unutar trbuha), zbog koga mora da se razmatra i eventualna potreba hitne hirurške intervencije. U trudnoći, ova definicija može da se proširi i na stanja koja mogu da dovedu do prevremenog porođaja ili hitnog carskog reza, da bi plod ostao neoštećen. Hitna klinička dijagnoza i intervencija smanjuju morbiditet i mortalitet (bolest i smrtnost) majke i ploda.

U trudnoći je sve drugačije

Sagledavanje akutnog abdomena u trudnoći se dodatno komplikuje fiziološkim i anatomskim promenama koje postoje u toku trudnoće. Generalizovani simptomi, kao što su: muka, povraćanje, zatvor, povećana učestalost (frekvenca) mokrenja, nejasna nelagodnost unutar trbuha i male karlice - i onako mogu da prate trudnoću. Sa druge strane, lokalizovanje bolesti je ograničeno i nesigurno zbog uvećane gravidne materice, koja pomera i pritiska okolne strukture.
Peritonealni znaci, to jest simptomi koji ukazuju da je trbušna maramica bolesna, mogu da nedostaju u trudnoći zbog podizanja i zatezanja prednjeg trbušnog zida. Laboratorijske analize su i onako u trudnoći izmenjene, pa je

Zbog svoje neinvazivnosti i preciznosti, ultrazvuk je prva i, najčešće, jedina dijagnostička metoda ako postoji stanje akutnog abdomena u trudnoći

njihovo tumačenje otežano ako postoji stanje akutnog abdomena. Kao primer može da posluži broj leukocita (belih krvnih zrnaca), koji može da bude 16.000 u prvom i drugom trimestru trudnoće, a u porođaju čak 30.000. Slično tome, i anemija u trudnoći, kao često stanje, ne znači gubitak krvi. Pored toga, slučajna asimptomatska povećana količina leukocita u mokraći, prisutna je kod 20 odsto trudnica koje imaju i apendicitis (zapaljenje slepog creva).
U stanjima akutnog abdomena u trudnoći, standardna primena radioloških metoda se, zbog njihovog X-jonizujućeg zračenja i potencijalnog rizika oštećenja ploda, obično ne sprovodi. Stoga je, zbog svoje neinvazivnosti i preciznosti, ultrazvuk prva i, najčešće, jedina dijagnostička metoda ako postoji stanje akutnog abdomena u trudnoći.

Žučna kesa i trudnoća

Prisustvo kamena u žučnoj kesi je jedan od najčešćih razloga dolaska trudnice u bolnicu, a neretko i u toku prve godine nakog porođaja. Naime, trudnoća je često praćena zgušnjavanjem žuči i formiranjem kalkulusa (kamena), koji je posledica povećanja nivoa hormona estrogena i progesterona. Ovi hormoni povećavaju sadržaj holesterola u žuči i njihovu stazu u žučnoj kesi. Kod oko 4,2 odsto trudnica, u žučnoj kesi se formiraju mulj i kamen.
Ultrazvuk otkriva u žučnoj kesi oko 95 odsto kamenova veličine preko dva milimetra. U 92 odsto slučajeva je prisutan takozvani Marfijev znak. Drugi znak zapaljenja žučne kese je distenzija - proširenje žučne kese preko pet centimetara, potom zadebljanje zida preko tri milimetra, nakupljanje tečnosti u okolini, i povećana vaskularizacija - prokrvljenost žučne kese. Ako izostaje vaskularizacija zida, treba misliti na gangrenozni holecistitis. Da bi sve bilo još komplikovanije, kod virusnog zapaljenja jetre sa žuticom trudnice, zid žučne kese je zadebljao, ali ona nije uvećana. Ne treba zaboraviti ni zapaljenje žučne kese bez kalkulusa, koje takođe zahteva hospitalizaciju trudnica. Terapija je u prvom i trećem trimestru konzervativna, a u drugom hirurška, po mogućstvu laparaskopska.

Trudnoća i creva

Akutno zapaljenje slepog creva je najčešći uzrok akutnog abdomena u trudnoći. On nije češći nego što je van trudnoće, ali zbog zakasnele dijagnoze, procenat perforacije - pucanja slepog creva je češći u trudnoći. Gubitak ploda je oko dva odsto u stanju akutnog abdomena, ali kada dolazi do perforacije slepog creva - onda je gubitak preko 30 odsto. 
Najčešće (u 70 odsto slučajeva), perforacija slepog creva se javlja u trećem trimestru trudnoće. Poznati kriterijumi, koji se registruju ultrazvukom, jesu cevasta struktura, debljine preko šest milimetara, koja ne može da se pritisne, pri čemu je osetljiva i bez peristaltike. Međutim, u trudnoći je pritisak u toku ultrazvučne dijagnostike otežan zbog uvećane materice i potiskivanja susednih vijuga creva, što otežava postavljanje tačne dijagnoze. Ako je ultrazvučna dijagnostika nemoćna da postavi dijagnozu, potrebno je da se blagovremeno uradi pregled magnetnom rezonacom (MR), da bi se izbeglo nepotrebno rendgensko zračenje i eventualna perforacija slepog creva.
Ultrazvučna dijagnostika je takođe nezaobilazna radiološka metoda kod drugih stanja koja mogu da se jave u trudnoći, kao što su: opstrukcija tankog creva, zapaljenje creva, divertikulitis (oboljenje u kome postoji zapaljenje „džepova“, to jest proširenja sluznice koja se probijaju kroz zid debelog creva), uvrnutost creva (volvulus), uvlačenje dela creva u susedni deo (invaginacija), itd. Ako u trudnoći dođe do ponovne manifestacije zapaljenja creva, kao što je Kronova (Chronova) bolest, često dolazi do potrebe prekida trudnoće, ili redukcije količine lekova.
Ukoliko je dijagnoza nemoguća uz pomoć ultrazvuka ili magnetne rezonance, potrebno je da se uradi pregled upotrebom jonizujućeg zračenja (naročito u slučaju invaginacije i volvulusa).
PageBreak

akutni-abdomen-u-trudnoci

Trudnoća i bubrezi

"Fiziološka hidronefroza" je prisutna čak u 70 do 90 odsto slučajeva u trećem trimestru trudnoće, i obično je tada sabirni sistem više proširen desno. Uzrok za ovo je uvećana materica koja pritiska bubrežne kanale, a i njihov zid je opušten pod dejstvom hormona progesterona.
Međutim, uzrok proširenja kanala bubrega može da bude i kamen. Uglavnom je praćen bolom i prisustvom krvi u mokraći. Ultrazvukom se obično vidi kamen, a nekad ga je potrebno potvrditi kolor-Dopplerom. Ipak, jedna trećina renalnih kolika (bolnih epizoda u toku prolaženja kamena kroz mokraćne kanale) ne biva objašnjena. 


Razlikovanje mehaničke opstrukcije od fiziološke hidronefroze je krucijalna. Ako kamen ne može da se otkrije, onda se kolor-Dopplerom mora naći razlika u RI (otporima proticanja krvi kroz bubrege). Ukoliko ulaz mokraće izostaje sa jedne strane, to može da bude uslovljeno pritiskom uvećane materice, pa trudnica mora da se okrene suprotno, pre nego što se donese zaključak o opstruktivnoj hidronefrozi. Korišćenjem vaginalne sonde, često mogu da se otkriju kalkulusi u donjem delu uretera (mokraćovoda), na ulazu u mokraćnu bešiku, i da se registruje protok urina - i na taj način proveri lučenje oba bubrega.
Učestalost prisustva bakterija u urinu je slična u trudnoći i van nje. Međutim, prisustvo zapaljenja bubrega je znatno češće u trudnoći, a može da dovede do prevremenog porođaja. I ovde je razlog usporeno lučenje mokraće zbog dejstva progesterona na mišiće mokraćnih kanala. Ultrazvuk ne mora da otkrije akutni pijelonefritis (upalu bubrega), ali ako je bubreg uvećan (mora da bude kod svake trudnice izmerena veličina bubrega na početku trudnoće), ili poseduje fokalna bela polja (fokalna hiperehogenost) i slobodnu tečnost u okolini bubrega, onda je dijagnoza uz pomoć ultrazvuka moguća.

Trudnoća i pankreas

Akutno zapaljenje gušterače ili pankreatitis takođe može da se javi u trudnoći. Najčešći razlog za to je neprepoznata urođena anomalija žučnih i pankreasnih puteva, i kaklkuloza kod trudnice. Ove anomalije se otkrivaju ultrazvučnom dijagnostikom, a mora se voditi računa da povišene amilaze (enzimi koje proizvodi gušterača) u krvi trudnice ne moraju da potiču od zapaljenja pankreasa, već su prisutne i kod opstrukcije creva, infarkta i perforacije.

Trudnoća i karcinom

Otprilike kod jedan odsto trudnica može da bude prisutan i karcinom. To se, između ostalog, objašnjava i pomeranjem starosnog doba trudnica. U zavisnosti od organa koji je napadnut malignom bolesti, zavisiće i primena radiološke metode. Treba i ovde napomenuti da je ultrazvučni pregled dojki obavezan u periodu graviditeta, naročito kod trudnica odgovarajućeg starosnog doba, ili u slučaju postojanja većih rizika.

Trudnoća i jetra

Bolesti jetre se komplikuju u tri odsto trudnoća, ali bolest jetre koja je specifična za trudnoću - veoma je retka. Ključna uloga ultrazvučne dijagnostike jeste da razlikuje bolest jetre koja je specifična za trudnoću, od srodnih bolesti jetre i njenih žučnih puteva.

Trudnoća i trauma

Trauma, na koju se nailazi u pet odsto trudnoća, glavni je razlog smrti trudnice a da za to nije kriva trudnoća. Inače, važno je da se zna da i minimalna trauma može da dovede do odlubljivanja posteljice, što može da bude fatalno za sam plod. Odvajanje posteljice se dešava između relativno neelastične posteljice i zida materice. Ovo stanje zahteva stalno praćenje i majke i ploda.
Tupa povreda trbuha trudnice je u 90 odsto slučajeva pregledanih skenerom (CT) - negativna, a ultrazvuk je negativan u 60 odsto slučajeva, i pri tome je visokospecifičan pregled. Sonografija je najspecifičnija od svih metoda u prvom trimestru trudnoće kada je reč o traumi.Osim odvajanja posteljice, česte su povrede slezine, jetre i creva.

Prva linija dijagnostike

Posle svega navedenog lako se može zaključiti da je ultrazvuk prva linija dijagnostike kada je u pitanju akutni abdomen trudnice. Sama trudnoća otežava pregled i adekvatnu dijagnozu. Organe trbuha treba pregledati na početku svake trudnoće, najbolje u svakom trimestru, čak i ako nema tegoba koje bi ukazivale na akutni abdomen. U većini slučajeva akutnog abdomena u trudnoći, bez iskusnog radiologa je nemoguća tačna dijagnoza. Ako ultrazvuk ne može da postavi dijagnozu, treba primeniti magnetnu rezonancu (MR). Ako je i magnetna rezonanca nesigurna, treba primeniti skener (CT). Povremeno, hirurgija stupa na scenu iako ne postoji dijagnoza.


Doc. dr sci med. Tihomir Mihailović, spec. radiologije