Anatomija i razvoj ploda: Ultrazvuk u drugom i trećem trimestru trudnoće

Drugi trimestar

Procenjuje se fenotip (izgled ploda) na osnovu ultrazvučnih pokazatelja. Doktor kod ploda meri i procenjuje ugao lica (FMF), debljinu vratne brazde (NF), veličinu malog mozga (TC) i cisterne magne - širinu dela iza malog mozga (CM), razmak između očnih jabučica (OFD, IFD), indeks šake, prisustvo srednje kosti petog prsta, veličinu nosa, uva i stopala i, još jednom - veličinu butne kosti i nadlaktice. Svi ovi ultrazvučni pokazatelji, ako nisu adekvatni, mogu naknadno da izazovu sumnju na postojanje hromozomske anomalije ploda.

Anatomija i razvoj ploda

Procenjuje se anatomija i razvoj ploda. Doktor proverava započinjanje treće faze razvoja mozga, odnosno kore velikog mozga, koji počinje u 18. nedelji a završava se u 28. nedelji. Ultrazvučni pokazatelji su pojava udubljenja na površini mozga - kao što su fisure i sulkusi i izmena morfologije važnog dela mozga - insule (deo kore velikog mozga).                                                             

U ovoj starosti trudnoće se, takođe, proverava rast mozga i njegove funkcije - na osnovu sonomorfologije kao indirektnog pokazatelja: veličina lateralnih komora, veličine srednjih struktura (kavuma septi pelucidi.csp), itd. Doktor treba da proceni i rast i funkciju srca ploda (procena međukomorne i pretkomorne pregrade, proticanja krvi kroz zaliske, procena proticanja krvi kroz aortni i duktalni luk, veličina plućne arterije i aorte).

Proverava se i funkcija organa za varenje (veličina želuca, postojanje žučne kese, procena žučnih puteva i cirkulacije jetre i creva), kao i rast organa za izlučivanje mokraće (veličina bubrega, veličina sabirnog sistema, građa i položaj mokraćne bešike i procena veličine polnog organa). Treba napomenuti da se koža ploda formira tek oko 23. nedelje trudnoće, pa do tada i "ne mora" da se otkrije suženje mokraćnih kanala i otežano izlučivanje mokraće ploda. To znači da je do te starosti trudnoće otežana provera rada bubrega i izvodnih kanala.

Pregled grlića materice

Po pravilu se preporučuje i pregled dužine grlića materice - endovaginalno, ultrazvučnom sondom, radi odluke o eventualnom stavljanju serklaža. Postojanje "tuneliranja" unutrašnjeg ušća i skraćenja grlića je nemoguće proceniti klničkim ginekološkim pregledom. Zbog toga se može zakasniti sa blagovremenom preporukom za serklaž, to jest za hirurško sprečavanje prevremenog otvaranja materice i prevremenog porođaja.

Treći trimestar

Pregled od 26. do 28. nedelje

Ultrazvučni pregled trudnoće od 26. do 28. nedelje se radi iz  sledećih razloga:

a) Vrši se procena završetka razvoja kore velikog mozga. Ona se manifestuje adekvatnim izgledom moždanih vijuga i bočnih režnjeva mozga (takozvane insule). Mada je prva faza razvoja mozga odavno završena, tek u ovoj starosti trudnoće mogu da se otkriju neke bolesti histiogeneze, to jest pogrešno spajanje arterija sa venama mozga. Bez kolor Dopplera i kolor-power Dopplera, nemoguće je registrovati ove poremećaje. Indirektni pokazatelji ovakvih arteriovenskih malformacija su izmene u hemodinamici, odnosno cirkulaciji srca ploda - koju, takođe, treba otkriti u toku provere funkcije srca ploda.

b) Ponovna procena rada - funkcije srca i bubrega ploda. Anatomija - građa srca ploda do ove starosti trudnoće je u više navrata morala da bude proverena. Ipak, u drugoj polovini trudnoće dolazi do povećanja ukupne količine krvi, što može da uslovi registrovanje nekih manjih, do tada neregistrovanih otvora između srčanih šupljina, ili suženje u izlaznim krvnim sudovima srca. Takođe, mada retko, funkcija srčanog mišića ili ritam srca mogu da budu  poremećeni, tako da moraju da se proveravaju u toku svakog ultrazvučnog pregleda. U ovoj starosti trudnoće «ne bi trebalo» otkrivati krupne srčane mane - što znači da su one morale da budu već ranije otkrivene.                                                                        

Što se tiče bubrega, treba znati da se koža ploda formira tek iza 23. nedelje, i da tečnost mora da bude propuštena kroz bubrege i mokraćne kanale. Do te starosti, višak tečnosti  dospeva preko neformirane kože u plodovu vodu. Međutim, nakon toga, ona se kao višak zadržava u sistemu za izlučivanje ploda - što mora da se registruje, a potom proceni stepen proširenja sabirnog sistema u celini.

Testisi u ovoj starosti moraju da budu u skrotumima.

Cevasti organi, to jest njihov dijametar, takođe moraju da budu provereni, kako bi se isključilo postojanje prepreka u prolasku sadržaja kroz creva ploda.

Pregled od 32. do 34. nedelje

Od 32. do 34. nedelje, trudnica treba da zna, odnosno  doktor treba da proceni sledeće:

a) Važno je da se proceni postojanje epifiznih jezgara (centralno položene tačke rasta donjeg okrajka butne kosti). Ovo je važno jer predstavlja indirektni pokazatelj neadekvatne funkcije štitne žlezde. Nakon rođenja, ovakva deca moraju odmah da dobiju hormonsku terapiju, bez koje nema daljeg razvoja mozga i bebe!

b) U trećem trimestru se povremeno viđaju oštećenja već normalno razvijenog ploda - zbog virusne infekcije, koja može znatno da ošteti funkciju pojedinih organa ploda. To mora da se proveri!

c) Takođe, doktor mora da proveri eventualni nastanak naknadne izmene ishrane mozga - zbog nedovoljne cirkulacije krvi, koja dovodi do oštećenja i "nestajanja" do tada normalno razvijenog mozga. Mora da se registruje (ako postoji) i neadekvatno proticanje moždane tečnosti - likvora, zapušenje - tromboza duralnih sinusa, to jest vena mozga, itd. Nažalost, u trećem trimestru trudnoće, tokom ultrazvučnog pregleda povremeno može da se uoči mikrocefalija - zakasneli zastoj rasta mozga, nepoznatog razloga.

d) Budući roditelji moraju da znaju da u ovoj starosti trudnoće, iako je to retko, doktor koji kontroliše trudnoću može da otkrije nastanak urođenih embrionalnih tumora u bilo kom delu tela ploda. Vrsta tumora, procenjena na osnovu mišljenja doktora nakon ultrazvučnog pregleda, određuje dalje lečenje i ishod trudnoće.  

Pregled od 30. do 37. nedelje

Pregled trudnoće u trećem trimestru - od 30. do 37. nedelje podrazumeva i obaveznu proveru rasta ploda. Naime, relativno često dolazi do manifestovanjazastoja rasta ploda, koji je do tada rastao adekvatno. Naime, u ovoj starosti plod mesečno u proseku uvećava težinu za jedan kilogram. Ako posteljica ne funkcioniše optimalno, dolazi do asimetričnog zastoja ploda (plod pretežno zaostaje na račun veličine tela, a ne glave i dugih kostiju). Zastoj ploda ispod donje granice zahteva procenu ultrazvučnih markera koji otkrivaju promenu u cirkulaciji ploda. Ovi precizni pokazatelji omogućavaju određivanje novog, ranijeg termina porođaja.

Treba naglasiti da, ako je zastoj ploda ispod donje granice, može doći do oštećenja ploda, pa čak i njegove smrti, ili neposredno pre rađanja. Srećom, postoje veoma precizni ultrazvučni pokazatelji, koji omogućavaju doktoru da blagovremeno izvrši porođaj, pre očekivanog termina. 

Pokazatelji ovog alarmantnog zastoja ploda su karakteristike protoka kroz srednju moždanu arteriju i kroz krvni sud koji doprema krv u srce - duktus venozus (prekid punjenja srca u fazi njegovog mirovanja, ili pojava reverznog - unazad protoka od srca kroz duktus venozus, i najpreciznijeg kriterijuma - takozvanog SIA indeksa). Svi ovi Doppler pokazatelji omogućavaju doktoru odluku o blagovremenom porođaju.

Pregled od 37. do 42. nedelje

Od 37. nedelje, ultrazvučni pregled određuje očekivanu punu zrelost pluća ploda. Od tada, pa do 42. nedelje, sva deca su rođena u očekivanom terminu.  

U ovoj starosti trudnoće, proverom dužine grlića materice, određuje se približni termin porođaja, to jest pomera - ako je to moguće, termin preporučenog carskog reza u 37. nedelji za kasnije.

U bolničkim uslovima, u porođajnoj sali, pre odluke o indukciji porođaja se savetuje procena ultrazvukom cervikalnog kanala, radi odluke o medikamentnom izazivanju porođaja ili, eventualno, odluke o hitnom  carskom rezu.

Zaključak

Trudnica treba da zna sledeće: ultrazvučno praćenje trudnoće je veoma zahtevan i ozbiljan zadatak koji je dat doktoru. Mogućnosti savremene dijagnostike se čine velikim. Ipak, od znanja, upornosti i doslednosti doktora, kao i kvaliteta opreme - ultrazvučnog aparata, zavisi kvalitet vođenja trudnoće. Treći faktor, koji određuje uspešnost praćenja trudnoće, zavisi od trudnice - koja kod nas ima priliku da bira doktora kod koga će da prati razvoj svoje bebe. Ipak, potrebno je reći da trudnica prethodno mora da se informiše, to jest da zna šta se u trudnoći pregleda ultrazvukom, potom šta je doktor "obavezan" da pregleda, kao i koju dokumentaciju mora da joj da. Jedino na taj način, rad doktora može da bude proveren, a time su trudnica i njen plod zaštićeni.

Budući roditelji takođe treba da znaju (pored svega što je do sada napisano), da dosadašnja medicinska literatura obiluje dokazima da u drugoj polovini trudnoće, pored ultrazvučne dijagnostike, i magnetna rezonanca može da pomogne u postavljanju dijagnoze, i to najčešće bolesti mozga ploda.

Dr Tihomir Mihailović, spec. radiologije; dr Aleksandar Dmitrović, spec. ginekologije i akušerstva