Urinarni sistem čine bubrezi - organi koji stvaraju mokraću (urin) i koji su mokraćnim kanalima (ureterima) spojeni sa mokraćnom bešikom. Iz nje mokraća napušta organizam preko mokraćne cevi (uretre). Uretra se razlikuje kod dečaka i devojčica prema dužini i okolnim strukturama, što ima bitnog uticaja na način nastanka infekcije. Nekada su one odnosile veliki broj dečjih života, ali otkako se primenjuju savremena dijagnostička i terapijska sredstva (antibiotici), njihova prognoza je dobra. Ipak, kod manjeg broja mališana imaju hroničan tok, sa posledičnim trajnim oštećenjem jednog ili oba bubrega. To je rizična grupa dece, koja u sistemu mokraćnih organa ima neki anatomski problem (urođena anomalija, kamen, tumor i sl.), ili funkcionalni problem (nemogućnost kontrole mokrenja i sl.). Kako se ovi problemi i sami manifestuju kao IUT, od izuzetnog je značaja dijagnostikovati i adekvatno lečiti prvu infekciju, naročito kod odojčadi. A takođe i otkriti i otkloniti eventualne faktore rizika za nastanak bubrežnog oštećenja. Jedino tako se može prevenirati loš ishod u rizičnoj grupi.

Šta se sve podrazumeva pod "urinarnom infekcijom"?

-Termin URINARNA INFEKCIJA podrazumeva niz stanja - od asimptomske bakteriurije (nalaz bakterija u mokraći kod zdravog deteta) do pijelonefritisa (bakterijsko zapaljenje bubrega), sa jednim zajedničkim obeležjem: prisustvom značajnog broja bakterija u mokraći. To podrazumeva više od 100.000 klica u mililitru mokraće uzete za urinokulturu (UK), hvatanjem u sterilnu čašu srednjeg mlaza, ili bilo koji broj klica u mililitru mokraće uzete za urinokulturu sterilnim kateterom, ili punkcijom mokraćne bešike sterilnom iglom kroz prednji trbušni zid. Ove dve poslednje metode se primenju samo u bolnici, i to u hitnim slučajevima. Posuda u koju se uzima urin za rutinski pregled ne mora da bude sterilna, ali treba da je čista (nikako iz noše).

Kako se pravilno uzima urin za urinokulturu?

-Spoljni polni organi deteta se dobro operu toplom vodom i sapunom, a potom dobro isperu. Obrišu se čistom, ispeglanom pelenom ili peškirom, i čeka se da dete mokri. Tada se brzo pod mlaz mokraće (ne onaj prvi, već srednji) podmetne sterilna čaša, pazeći pritom da se ne dodirne njena unutrašnjost, kao ni donja strana poklopca. Za urinokulturu je dovoljan samo jedan mililitar urina, dok bi za rutinski pregled trebalo da čašica bude puna bar do pola.

Urin može da bude sakupljen i putem urin-kese, koja se lepi na kožu oko spoljašnjeg otvora uretre i može da stoji sve dok dete spontano ne mokri. Rezultat urinokulture za koju je urin sakupljan u sterilnu kesicu se može smatrati validnim samo ako je negativan, dok je pozitivan - u 70 odsto slučajeva posledica kontaminacije, pa se ovaj način uzimanja urina za urinokulturu ne preporučuje. Kesica ne bi smela da stoji više od pola sata, a ako dete za to vreme nije mokrilo, ponavlja se ceo postupak pranja, brisanja i lepljenja nove sterilne kesice.

Uzimanje urina za urinokulturu direktno na sterilnu podlogu (URICULT) se radi samo izuzetno, ako nije moguće u roku od 30-60 minuta dostaviti uzorak laboratoriji za pregled.

Naravno, dečacima je daleko lakše uhvatiti srednji mlaz urina nego devojčicama, ali se treba naoružati strpljenjem. Naime, od neprocenjive je važnosti da se obavi urinokultura pre započinjanja terapije, čije sprovođenje ne bi trebalo dugo da se čeka. Inače, dete treba intenzivno pojiti kako bi što pre mokrilo.

Šta može da se desi ako se infekcija ne leči?

-Infekcija urinarnog trakta (IUT) može da bude nekomplikovana - kod dece koja nemaju anatomske ni funkcionalne poremećaje urinarnog trakta, i komplikovana - kod dece koja ih imaju. Brojne urođene anomalije mokraćnih puteva i bešike mogu da predstavljaju ozbiljnu anatomsku prepreku za normalno oticanje mokraće, koja se nakuplja ispred mesta opstrukcije sve do bubrega, mehanički oštećujući njegove nežne čašice. Na to se obavezno nadovezuje i infekcija. Ukoliko se ovo stanje ne leči, vodi u hronični pijelonefritis (opstruktivna uropatija), uz stvaranje ožiljaka na bubregu. Veći broj ožiljaka vodi skvrčavanju bubrega, sa posledičnim gubitkom njegove funkcije, porastom krvnog pritiska i, kod ženskih osoba, komplikacijama u trudnoći. Drugi bubreg se, ako je zdrav, kompenzatorno uvećava i može, u normalnim uslovima, da funkcioniše za oba. Ali, u slučaju da su oba bubrega ožiljno izmenjena, vremenom nastupa hronična bubrežna insuficijencija (gubitak funkcije), kada jedini spas može da pruži dijaliza ili transplantacija bubrega.

Šta najčešće može da iskomplikuje infekciju?

-Najčešći funkcionalni poremećaj koji komplikuje IUT je tzv. vezikoureteralni refluks (VUR). Naime, kod neke dece je izmenjeno ušće uretera u mokraćnu bešiku, što sprečava da se njihov donji kraj pri mokrenju zatvori, kako bi sva mokraća istekla iz bešike u uretru. Tako se jedan deo urina pri svakom mokrenju vraća nazad u uretere, a između dva mokrenja ponovo u bešiku. Kako je najbolji način čišćenja urina od bakterija njegovo izbacivanje iz organizma, ovaj zastoj pogoduje razmnožavanju bakterija koje izazivaju upalu u bešici na mestu oko ušća uretera. Time sprečavaju sazrevanje mehanizma koji, po principu zaliska, u normalnim uslovima zatvara uretere tokom mokrenja. Ukoliko se antibiotskom terapijom ne prekine ovaj začarani krug, VUR će se povećavati i dospeti do bubrega, sa istim posledicama kao opstruktivna uropatija. U zavisnosti od stepena VUR-a (može da ih bude  pet) dolazi u obzir i hirurško lečenje.

Koji su najčešći uzročnici infekcije urinarnog trakta?

-To su «normalni» stanovnici debelog creva: Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter i druge klice. One mogu da dospeju u mokraću ascendentnim putem (odozdo) i hematogenim putem (preko krvi u toku sepse), kojim mogu da raznesu po čitavom organizmu i sve ostale, a ne samo crevne bakterije. Prvi način je daleko češći, jer se na spoljašnjem izlazu uretre uvek nalaze crevne bakterije, naročito kod beba i male dece. Posebno je kod devojčica, zbog kratke i prave uretre, njihov put do mokraćne bešike kratak. Zato je važno redovno održavati higijenu ove regije, brišući je uvek od uretre prema čmaru, a nikako obrnuto. Čim dete počne samo da se briše, treba ga učiti da to radi pravilno i redovno.

Kako se infekcija prepoznaje?

-Klinička slika infekcije urinarnog trakta zavisi od uzrasta, pola, lokalizacije, prisustva anatomskih i funkcionalnih faktora rizika i prethodnih infekcija. Kod beba i male dece, tipični lokalizujući simptomi su obično odsutni, pa nije moguće tačno odrediti mesto u urinarnom traktu zahvaćeno infekcijom.

Kod novorođenčeta, IUT može da se manifestuje kao sepsa. Dete je nezainteresovano, odbija hranu, gubi u težini i postaje preosetljivo na dodir. Temperatura može da bude povišena, normalna ili snižena. Koža je bledosivkasta, nekad modra na šakama i stopalima ili oko usta, a često se javlja i žutica. Trbuh može da bude naduven, vrlo često se javlja povraćanje, pa i proliv. To sve, zajedno sa prekomernim gubitkom vode i soli putem urina, doprinosi dehidraciji organizma i ozbiljnim metaboličkim poremećajima. U teškim slučajevima, povišen je krvni pritisak, a mogu da se jave i simptomi poremećaja centralnog nervnog sistema: konvulzije (trzaji) ili mlitavost mišića, kao i poremećaji svesti: prekomerna razdražljivost ili pospanost. U toku urosepse može da se kao komplikacija javi meningitis što, po pravilu, ukazuje na postojanje neke anomalije urinarnog trakta. Kod oko 20 odsto bolesnika se registruje poremećaj bubrežne funkcije (uremija), sa smanjenim stvaranjem mokraće. U najtežim slučajevima bubrezi otkazuju (akutna bubrežna insuficijencija), krvni pritisak pada, a dete zapada u stanje šoka, koje mu neposredno ugrožava život. Zato svaku novorođenačku IUT treba lečiti kao sepsu, dok se ne dokaže suprotno.

Simptomska infekcija urinarnog trakta kod odojčeta i malog deteta (do dve godine), naročito prva, često je praćena temperaturom. Deca sa cistitisom retko imaju temperaturu preko 38,5 stepeni. Ali mališani sa pijelonefritisom redovno imaju visoku temperaturu (preko 39 stepeni). Uobičajeni simptomi su: gubitak apetita, povraćanje, nenapredovanje, stomačni bol, ponekad i proliv - što može da zavede neupućene da se radi o crevnoj infekciji. Ukoliko su zahvaćeni bubrezi, krsta su bolno osetljiva. Predisponirana deca mogu da dobiju fras u toku skoka temperature. Kod čestih IUT, vodeći simptomi u ovom uzrastu su bledilo, nenapredovanje i nelagodnost u stomaku. Mokraća ima neprijatan miris. Inače, u ovom uzrastu je teško prepoznati učestalo mokrenje, bol i pečenje pri mokrenju, koji su vodeći simptomi kod starije dece.

Kako se dijagnostikuje infekcija?

-Svakom detetu, kod kojeg se sumnja na infekciju treba, osim navedenih pregleda urina, uraditi i druge laboratorijske analize (krvnu sliku, sedimentaciju eritrocita, osnovne biohemijske analize vezane za bubrežnu funkciju). Ako se dokaže - obavezan je, bez obzira na uzrast, i ultrazvučni pregled urotrakta. A deci do dve godine već nakon prve infekcije treba uraditi i mikcionu cistouretrografiju (MCUG) - metodu kojom se kontrast ubrizgava putem katetera u mokraćnu bešiku, nakon čega se prave rendgenski snimci pune bešike u miru i tokom mokrenja. Ukoliko se prikaže vezikoureteralni refluks (VUR) ili neka anatomska anomalija, ispitivanja se proširuju drugim metodama (scintigrafija, intravenska urografija, magnetna rezonanca), koje imaju za cilj da prikažu izgled i funkciju bubrega. Ova ispitivanja su u domenu dečjeg nefrologa. Cilj je da se ne dozvoli trajno oštećenje bubrega, već da se pijelonefritis izleči ili bar otkrije prvi ožiljak, kako bi se preduzele mere protiv daljeg propadanja ovog važnog organa.

Kako se leči?

-Terapija je antibiotska i u domenu pedijatra. Smatra se da je infekcija urinarnog trakta praćena povišenom temperaturom zahvatila bubrege pa se lečenje, nakon uzimanja urinokulture, ne čekajući rezultat, započinje standardnom kombinacijom antibiotika u vidu injekcija. Nakon pristizanja rezultata urinokulture i iščezavanja simptoma bolesti, terapija može da se nastavi i samo jednim lekom, po mogućstvu u obliku sirupa, ali mora u punoj dozi da traje 7-10 dana, za koje vreme treba uraditi ultrazvučni pregled urotrakta. Kod dece do dve godine, nakon izlečenja se nastavlja profilaksa (preventiva ponovne infekcije) malim dozama lekova sve dok se ne isključe anomalije urinarnog sistema (normalni ultrazvučni nalaz i MCUG). Potrebno je još neko vreme kontrolisati urin (u prva tri meseca jednom mesečno, a zatim jednom u tri meseca do godinu dana), jer su recidivi česti i manje upadljivi nego prva infekcija, ali ne i manje opasni. Kod dece starije od dve godine se, ukoliko je ultrazvuk normalan, dalja ispitivanja obustavljaju, jer se smatra da bi eventualna urođena anomalija do tog uzrasta već morala da se ispolji i dijagnostikuje.

Prevencija

Ona podrazumeva redovno održavanje higijene i menjanje pelena kod beba, kao i ishranu odojčadi majčinim mlekom, koje ima veliku zaštitnu ulogu u borbi protiv infekcija. Infekcija urinarnog trakta u ovom uzrastu nema jasne simptome, pa na nju treba pomisliti kod svake bolesti koja je praćena povišenom temperaturom.

Prva infekcija

Infekcija urinarnog trakta (IUT) može da bude prva, ponavljana i stalna. Ponavljanu i stalnu IUT je daleko teže lečiti nego prvu, zbog stvaranja otpornosti bakterija na antibiotike, pa je od izuzetnog značaja da se ta prva infekcija dijagnostikuje i izleči u potpunosti. Kod beba je prva IUT obično pijelonefritis, a kod starije dece to može da bude i infekcija mokraćne bešike (cistitis), koja ima blaže simptome i manji rizik od oštećenja bubrega. Lokalizacija, težina i posledice IUT zavise od broja i virulencije bakterija (sposobnosti razmnožavanja i održavanja u urinarnom traktu) i odbrambenih snaga domaćina, kao i prisustva pomenutih faktora rizika.

Prim. dr Maja Skender, pedijatar