Saveti pedijatra: Nega i ishrana nedonoščeta

Većina zdravih beba se rađa sa telesnom masom između 2800 i 4000 grama. Međutim, neke su sitnije ili krupnije, što zavisi od nasledne osnove, dužine trajanja trudnoće, odnosno gestacijske zrelosti i faktora sredine u kojoj su se razvijale pre rođenja.

Mnogi roditelji nespremno dočekuju prevremeni porođaj. A onda, umesto da se raduju zdravom dečjem plaču koji im ispunjava kuću, najviše ih brine da li će njihovo dete jednog dana da stigne svoje vršnjake koji su rođeni na vreme. No, uprkos problemima na samom početku, većina sićušnih beba zaista uspeva da izraste u zdravu decu. Jedino što njihovo podizanje zahteva od roditelja više napora, umešnosti i strpljenja. A pre svega, zahteva određena saznanja vezana za negu i ishranu dece sa malom porođajnom masom.

Kako izgleda nedonesena beba?

U većini slučajeva, nedonošče je u odnosu na doneseno dete manje porođajne mase, dužine i obima glave. Što je nezrelije, to mu je glava veća u odnosu na telo, a koža tanja i crvenija, ispod 27. nedelje je čak želatinozna. Često su otečene gornje površine dlanova i tabana. Svuda po telu su primetne nežne, takozvane lanugo dlačice - koje se, inače, pred termin porođaja gube.Na rođenju je dete prekriveno zaštitnim sirastim mazom, koji je najizraženiji između 34. i 38. nedelje, kasnije ga ima samo u pregibima.

Veoma nezrelo nedonošče nema kožnih brazdi na tabanima, dok sa 32. nedelje ima jednu do dve brazde u prednjem delu tabana. Njihov broj postepeno raste sa sazrevanjem deteta, tako da pred porođaj u terminu one prekrivaju ceo taban. Ušne školjke su tanke i mekane zbog nedostatka hrskavice, koja se postepeno razvija prema terminu porođaja. Bradavice mlečnih žlezdi su jedva uočljive, bez razvijenog žlezdanog tkiva ispod njih. Spoljni polni organi su takođe nezreli: kod dečaka - semenici nisu spušteni u mošnice, koje su često nerazvijene, a kod devojčica - velike usne ne pokrivaju male, koje su relativno uvećane.

Beba "mala za datum"

Individualni potencijal rasta ploda i normalna funkcija posteljice su najznačajniji činioci koji utiču na fetalni rast. Hipotrofično novorođenče (malo za datum) je ono čija se telesna masa na rođenju nalazi ispod 10. percentila za gestaciju, pol i paritet majke (redosled rađanja). Ono može da bude skladne građe (konstitucionalno sitno dete ili simetrični zastoj u rastu), ili dugačko a mršavo, sa nesrazmerno velikom glavom, trouglastim, staračkim licem, naborane kože, dugih noktiju... ali sa svim karakteristikama koje odgovaraju bebi njegove gestacije (asimetričan zastoj u rastu, nastao pred kraj trudnoće, usled nedovoljne količine hranljivih materija koje je dete dobijalo preko posteljice).

Bebe male za datum su u prvim danima života pod visokim rizikom od brojnih komplikacija, naročito ako su i prevremeno rođene. Međutim, većini takvih beba će biti dobro uz odgovarajuću medicinsku negu. Najbolja hrana za njih je majčino mleko, uz koje mogu toliko lepo da napreduju da do prvog rođendana u potpunosti sustignu svoje vršnjake koji su rođeni sa normalnom telesnom masom. Najveći rizik nosi nedoneseno dete - koje je, uz to, još i malo za datum rođenja.

Šta sve može da zadaje brigu?

Prvi bebin smeštaj

Porodilišta prvog i drugog nivoa (sa manje od 3000 porođaja godišnje) uglavnom ne zbrinjavaju decu sa telesnom masom ispod 2100 grama, već ih šalju u specijalne centre za nedonoščad, dok veća porodilišta zadržavaju najveći broj prevremeno rođenih beba u svojim odeljenjima intenzivne nege.

Ipak, one najsitnije i/ili najbolesnije, takođe šalju u specijalizovane centre. Inače, idealan transport nezrele bebe je u maminom stomaku, što znači da trudnica - kod koje postoji rizik od prevremenog porođaja - treba na vreme da bude upućena u tercijarni zdravstveni centar i da u njemu leži sve do porođaja.

Kako izgleda intenzivna nega za nedonoščad?

Bebe su smeštene u inkubatore, u kojima leže uglavnom gole ili imaju pelenu za jednokratnu upotrebu. Sa njima se komunicira preko specijalnih otvora za ruke. Razne cevke, elektrode, kablovi od bebe do monitora, boca za ishranu i ostalih aparata koji obezbeđuju vitalne funkcije i služe za uzimanje analiza krvi i merenje važnih parametara (temperature, pulsa, krvnog pritiska, zasićenosti krvi kiseonikom, količine mokraće, itd.)... mogu da deluju zastrašujuće, ali su zaista potrebni.

Veliki broj beba je osvetljen plavom svetlošću određene talasne dužine (fototerapija), koja smanjuje nivo žutog pigmenta -bilirubina u krvi. One imaju specijalnu zaštitu za oči. U jedinici intenzivne nege se ne čuje dečji plač, već ritmičan zvuk monitora koji odgovara pulsu malih pacijenata.

Kako da se zbližite sa vašom bebom kada su je odmah posle porođaja odneli, čak u drugu bolnicu, koja može da bude daleko od one u kojoj ste se porodili?

Ljubav i veza između roditelja i deteta ne nastaju automatski, u trenutku rađanja, već se razvijaju i učvršćuju postepeno, tokom narednih meseci i godina, da bi nesmanjenom snagom trajali do kraja života. Svakako da majka, ali i otac, komuniciraju sa svojim detetom još pre rođenja. Dete pamti glasove koje je tada čulo, pa oni deluju umirujuće i nakon rođenja. Dobro je da tata odmah poseti svoje dete, a mama - čim je otpuste iz bolnice (bilo bi dobro da joj do tog perioda donesu bebinu sliku). Informacije preko telefona se podrazumevaju. Nakon kratkotrajne pripreme, roditeljima se omogućava da uđu u odeljenje intenzivne nege i posmatraju njihovu bebu dok leži u inkubatoru. Takođe im se dozvoljava da je pomiluju i da joj pričaju, a ako duže boravi u bolnici, mogu da pomažu oko presvlačenja ili hranjenja - kada se stabilizuje.

Kad god vam se ukaže prilika, gledajte se sa vašim detetom u oči. Ne bojte se zbližavanja sa bebom na intenzivnoj nezi. Ono je i vama i njoj potrebnije nego što možete da zamislite, a povećava i šanse za dobar ishod. Neka vam je stalno na umu trenutak kada ćete svoje dete da privijete na grudi i podojite. Pripremajte se za taj trenutak, ma koliko dugo ga čekali. Čim beba bude u stanju da sisa, bićete primljeni u bolnicu radi dojenja, a tada će zbližavanje biti potpuno.

Ishrana nedonesene bebe

To je posebna "nauka", koja se razvija iz dana u dan. Stručnjaci pokušavaju da nađu adekvatnu vanmateričnu zamenu za ishranu, koja bi u tom stadijumu razvoja deteta trebalo da se odvija preko posteljice. Za preterminske bebe nije dovoljno dobro ni mleko žena koje su rodile u terminu, niti obično adaptirano mleko za novorođenčad. Bebama koje su rođene blizu termina, mleko sopstvene majke može da zadovolji skoro sve nutritivne potrebe, ali ono neće biti adekvatno za decu vrlo male telesne mase, posebno ispod 1500 grama. Njima se daje: ili mleko sopstvene majke, kome su dodati specijalni "obogaćivači", ili posebna mlečna formula (namenjena ovako nezrelim bebama) - koja sadrži više belančevina, minerala i nekih drugih sastojaka, a srazmerno manje vode.

U početku, zbog nezrelog refleksa sisanja i gutanja, kao i zbog raznih medicinskih procedura u sklopu intenzivne nege, ishrana se sprovodi preko cevčice plasirane kroz nos, koja vodi u bebin želudac. Pritom, obroci treba da budu količinski mali - delom zbog malog kapaciteta želuca, delom zbog nezrelosti i sporosti organa za varenje. Izuzetno nezrele i bolesne bebe se u početku hrane preko vene, kasnije preko sonde, da bi na kraju mleko dobijale putem kašičice ili flašice, a u optimalnim uslovima nauče i da sisaju. Zato majka treba da bude uporna i da redovnim izmlazanjem održava svoje mleko, kako bi u datom trenutku mogla da se pridruži svojoj bebi i počne da je doji. Ukoliko to nije moguće, najbolja zamena je visokoadaptirana mlečna formula za prevremeno rođenu decu, prema preporuci lekara.

Dojenje

Prvi podoj nedonesene bebe obično ne nastupa odmah posle porođaja, jer ona često zahteva vreme za adaptaciju na vanmaterični život, i to duže od terminske bebe. Međutim, ako joj je sasvim dobro, nema razloga da ne započne sa sisanjem već nakon 30. nedelje gestacije - kada se po prvi put javlja refleks sisanja. Ustanovljeno je da joj taj način ishrane bolje "ide" od hranjenja flašicom, koje treba izbegavati kad god postoje šanse za kasnije dojenje.

Ukoliko je beba smeštena u centar za nedonesenu decu, majka se prima čim dete bude sposobno da sisa, a dotle donosi svoje izmlaženo mleko kojim se njena beba hrani pomoću cevčice. Pre prvog podoja, proučite literaturu o dojenju... Smestite se što udobnije. Pridržavajte bebinu glavu, a potom joj stavite bradavicu pored usana, kako biste aktivirali refleks traženja... beba će okrenuti usta ka njoj. Zatim bradavicu uhvatite palcem i kažiprstom i "gurnite" bebi pod gornju usnu, što bi trebalo da izazove refleks sisanja. Jednim prstom udaljite dojku od bebinog nosa, kako bi mogla da diše. Ukoliko spava, nežno je štipnite za nožicu kako bi se razbudila, a potom joj istisnite malo svog mleka u usta, da oseti ukus.

Prvi pokušaji sisanja mogu da budu bezuspešni i kod terrminske bebe, pa ne sme da vas obeshrabri ako majušno biće ne uspe da se najede «od prve». Treba biti uporan, naročito ako je beba dotle hranjena flašicom, jer će se pri pokušaju da sisa iz dojke osećati zbunjeno (biće konfuzna). No, najverovatnije će ubrzo da prevaziđe to stanje. Uostalom, vaša blizina i toplota će učiniti svoje. Poznati zvuk otkucaja vašeg srca prija bebici, pa će u vašem naručju da se dobro oseća. Jedino je važno da budete maksimalno opušteni i strpljivi. Zamolite osoblje bolnice da vam dozvoli da dovoljno vremena provedete sa bebom. Njoj je potrebno čak i čitav sat vremena da se najede, jer često prekida sisanje kako bi se odmorila. I vašim grudima, naviknutim na mehaničko pumpanje, biće potrebno neko vreme da se prilagode različitim pokretima bebinih usta. Ali, uskoro ćete primetiti da se sisanje usporilo i da beba lepo guta.

Kako da znate da li beba uspešno sisa?

Pratite kretanje njene telesne mase. Ukoliko dobija 15-30 grama dnevno, odnosno 100-200 grama nedeljno, biće joj dobro. Do datuma prvobitno utvrđenog termina porođaja bi trebalo da se približi telesnoj masi od 2700-3600 grama.

Hoće li beba rođena sa malom telesnom masom da dostigne svoje vršnjake?

Kada govore o prevremeno rođenoj deci, stručnjaci obično koriste termin "korigovani uzrast", jer ga ne računaju od stvarnog datuma rođenja, već od datuma kada je beba trebalo da se rodi. Ako se tako posmatra, većina beba i ne zaostaje za svojim vršnjacima. Ovo ne važi za decu malu za datum, koja na startu zaostaju, ali se u najvećem broju slučajeva javlja takozvani catch up (keč ap) rast. To je ubrzani rast, koji dovodi do toga da većina ovakvih mališana u drugoj godini stigne svoje vršnjake.

Osim uvećavanja dimenzija, važno je i kojom brzinom beba ovladava raznim veštinama. Čak se ni kod dece bez rizika ne razvijaju sve veštine istim tempom. Tako su bebe u nečemu brže a u nečemu sporije, što određuju njihovi geni. Važno je da napredak kontinuirano postoji. Ukoliko vaša beba zaostaje u izvršavanju većine funkcija, obavezno se obratite lekaru. On će da vas uputi specijalisti za razvojnu neurologiju, koji će da obavi specijalne preglede i ustanovi pravo stanje stvari. Ako je bebi potrebna stimulacija, pokazaće vam kako da je sprovodite i na šta da obraćate pažnju. Nekada ćete morati da svakodnevno radite vežbe sa bebom, ali svaki napredak treba da vas obraduje. Umesto da kod svog odojčeta tražite određena ponašanja u određeno vreme, opustite se i uživajte u njegovom napretku, dajući mu podršku po potrebi. Važno je da se stimulacija započne u prvom tromesečju, jer je tada najveći izgled za uspeh.

Da li će moja sićušna beba da ima neke trajne probleme?

Na ovo pitanje ne može da vam odgovori ni najveći ekspert dok je dete još novorođenče. Potrebno je da se ono prati određeno vreme. U tome će vam pomoći stručnjaci razvojnog savetovališta pri vašem domu zdravlja. Ukoliko bude potrebno, beba će biti upućena na već pomenutu fizikalnu terapiju.

Kod dece koja su rođena pre 35. nedelje gestacije može (ali ne mora) da se po rođenju ispolji respiratorni distres sindrom, oboljenje koje nastaje zbog nezrelosti pluća i nemogućnosti da se ona pri disanju dovoljno rastegnu kako bi uvukla vazduh. Danas se ovaj zdravstveni problem uspešno leči. Ipak, invazivna terapija, naročito mehanička ventilacija uz pomoć aparata respiratora, nije bez rizika. Kod nekih mališana, koji su dugo disali uz pomoć ovog uređaja, razvija se hronična plućna bolest - bronhopulmonalna displazija, koja podrazumeva produženu zavisnost od kiseonika (i nakon 28. dana života). Takvoj deci će specijalna nega, pa i terapija biti potrebna još neko vreme u kućnim uslovima, ali većina mališana jednom uspešno prevaziđe i ovaj problem.

Retinopatija nedonesenosti je posledica oštećenja mrežnjače oka kiseonikom i pogađa uglavnom decu rođenu sa manje od 1500 grama. Danas postoje vrlo efikasne mere prevencije i terapije ove komplikacije. Izuzetno je važno da bebu još u prvim mesecima pregleda oftalmolog, kako se ne bi zakasnilo sa terapijom.

Rađanje jako male bebe prirodnim putem je ponekad rizično zbog veoma nežnih krvnih sudova mozga koji bi, u slučaju da porođaj «zapne», lako mogli da popucaju i dovedu do moždanog krvavljenja. Ono se znatno češće javlja kod prevremeno rođene nego kod donesene dece. Iz tog razloga, u nekim situacijama se akušer odlučuje za porođaj carskim rezom, kako bi bebicu poštedeo napornog provlačenja kroz tesnac. Ovo naročito važi za bebe male za datum, jer one još pre rođenja žive pod stresom, trošeći dragocene rezerve kiseonika i glukoze. Zato  nemaju mogućnost za adaptaciju dodatnim uslovima stresa, koje uzrokuje prirodni porođaj. Ipak, ako dođe do krvavljenja, bebi će biti potrebno mirovanje, kako bi se ono povuklo. Ultrazvučni pregled mozga će pomoći u postavljanju dijagnoze, ali će za prognozu biti potrebni dopunski pregledi, a najvažnije je praćenje ponašanja deteta (o čemu je već bilo reči).

Apneja (prestanak disanja duži od 20 sekundi) je uobičajena pojava kod nezrele dece i ponekad se održava mesecima, čak i po dolasku kući. U tom slučaju, roditelji su obavezni da nabave specijalni apnea monitor - koji uključuje alarm kada beba prestane da diše. Bilo kakva stimulacija će pomoći da se disanje nastavi. Nadgledanje apneje obično nije potrebno nakon šestog meseca, a treba uzeti u obzir i fiziološko usporavanje disanja, koje ide sa uzrastom.

Ostali problemi adaptacije (koji mogu da budu brojni), trebalo bi da su prevaziđeni još dok je beba bila u bolnici, pa se ne očekuje da po dolasku kući uzrokuju bilo kakve zdravstvene probleme.

Prim dr Maja Skender, pedijatar