Da li treba paničiti zbog žutice?

Panika! "Svakog dana su mi govorili da je beba zdrava, a sad je odjednom požutela. Zašto se to desilo? Da li je opasno i hoće li sa mojim čedom biti sve u redu?"

Oko dvadeset odsto terminskih i pedeset odsto prevremeno rođenih beba, dva-tri dana posle rođenja malo požuti, pri čemu je većina njih potpuno zdrava. Tada govorimo o fiziološkoj žutici, koja je normalna pojava, a javlja se u sklopu prilagođavanja organizma bebe na vanmaterične uslove života. Naime, pre rođenja, fetus ne diše plućima, jer je sa svih strana okružen plodovom vodom. Kiseonik dobija iz majčine

krvi, preko posteljice i pupčane vrpce. Pošto je koncentracija kiseonika u majčinoj krvi manja od one u atmosferskom vazduhu, fetus mora - poput boravka na visokoj planini, da stvori veći broj crvenih krvnih zrnaca (eritrocita), čija je uloga da kiseonik, vezan za hemoglobin, prenose do svake ćelije u organizmu.

Normalno izlučivanje bilirubina: Kada se beba rodi i zaplače, njena pluća se šire i upijaju kiseonik iz vazduha, a posteljica prestaje da funkcioniše i rađa se nekoliko minuta nakon deteta. Tada se organizam bebe ponaša kao posle silaska u dolinu: vazduh više nije razređen i višak eritrocita se raspada. Hemoglobin se prerađuje u bilirubin. Ova materija je, u visokoj koncentraciji, toksična za mozak, pa organizam teži da je se oslobodi. Prvobitno nastali bilirubin nije rastvorljiv u vodi, pa ne može da se odstrani iz organizma putem mokraće. Zato u jetri podleže hemijskoj reakciji po imenu konjugacija, posle čega se novonastali konjugovani bilirubin izlučuje u žuč. Sa njom dospeva u creva i izbacuje iz tela putem stolice.

Spontano povlačenje žutice: Kojom brzinom će ovaj proces da se odvija, zavisi od količine bilirubina, kapaciteta jetre da ga preradi i prohodnosti žučnih puteva. Jetra novorođenčeta, a naročito nedonoščeta, nije dovoljno zrela - jer nema potrebnu količinu glukuronske kiseline na raspolaganju, spram povećanih potreba u prvim danima nakon rođenja, pa višak bilirubina (hiperbilirubinemija) preplavi krv i oboji kožu i beonjače žuto. Srećom, u normalnim uslovima, količina bilirubina u krvi nije dovoljna da ošteti mozak, a glukuronske kiseline je svakim danom sve više, pa se fiziološka žutica krajem prve nedelje (kod nedonoščadi druge) spontano povlači. U tome pomažu i dobre bakterije u crevima, čiji rast podstiču neki faktori iz majčinog mleka. Dakle, fiziološka žutica je prolazna pojava usled nakupljanja nekonjugovanog bilirubina u krvi, i obično nije jaka.

Patološka žutica je ređa: Međutim, pored ove, postoji i patološka žutica, koja zahteva lečenje. Ona je srećom, daleko ređa, a može da bude izazvana brojnim faktorima. Kod patološke žutice, u krvi novorođenčeta može da bude povišen nivo kako nekonjugovanog, tako i konjugovanog bilirubina, ili oba istovremeno.

PATOLOŠKA ŽUTICA

Nekonjugovana hiperbilirubinemija je kod beba neuporedivo češća od konjugovane. Najčešći uzrok je povećano razaranje eritrocita (hemoliza), usled nepodudarnosti krvnih grupa i/ili Rh faktora između majke i 

ploda, kada govorimo o hemolitičkoj bolesti (HB).

Krvne grupe i antitela: Naime, na osnovu prisustva ili odsustva određenih belančevina na površini eritrocita, obeleženih slovima A i B, odnosno Rh, postoji četiri krvne grupe ljudi u ABO sistemu (A, B, AB i 0) i dve grupe u Rh sistemu (Rh + i Rh -), uz postojanje velikog broja podgrupa, koje su kasnije otkrivene. Rh negativne osobe stvaraju u krvi antitela na belančevinu Rh faktor, jer ga ne prepoznaju kao sopstvenu strukturu i teže da ga odstrane iz organizma. Isto tako, osobe sa nultom krvnom grupom poseduju antitela protiv belančevina A i B. U slučaju da antitela dođu u kontakt sa belančevinama protiv kojih su stvorena (antigenima), vezuju se za njih.

Kad je trudnica Rh negativna: Konkretno, antitela koja ima Rh negativna ili nulta majka, prolaze kroz posteljicu krajem trudnoće i vezuju odgovarajuće antigene na eritrocitima Rh pozitivnog, odnosno A, B ili AB ploda, čime izazivaju njihovo razaranje (hemolizu) ponekad još pre rođenja deteta. Ovo ima za posledicu smanjen broj eritrocita (anemiju) i povišenu koncentraciju bilirubina, odnosno žuticu kod bebe već u prvim satima ili danima nakon rođenja. Majčina antitela na eritrocite ploda se dokazuju Kumbsovim testom, a njihova pojava se naziva izoimunizacija. Kako je ona opasnija u Rh sistemu, jer izaziva mnogo jaču žuticu nego u ABO sistemu, svaka Rh negativna trudnica je dužna da tokom trudnoće kontroliše antitela u krvi. Svaka pojava antitela predstavlja znak za uzbunu, jer je plod ugrožen. Danas se, na sreću, i kod nas ova bolest uspešno leči i pre rođenja - intrauterusnim transfuzijama odgovarajuće krvi plodu, pod kontrolom ultrazvuka, kao i nakon rođenja - postupcima koji će kasnije biti opisani.

Tri oblika hemolitičke bolesti: Hemolitička bolest može da se ispolji u tri oblika:

1. Fetalni hidrops (najteži oblik) - karakteriše se izraženim otocima, uvećanjem jetre i slezine, sniženim nivoom belančevina, kao i smanjenjem broja eritrocita u krvi, a završava se smrću ploda ili novorođenog deteta.

2. Ikterus gravis (jaka žutica) - pojačava se iz sata u sat i, ukoliko se ne interveniše, dovodi do taloženja bilirubina u mozgu (kernikterus), sa trajnim posledicama.

3. Anemija novorođenčeta - sa blagom anemijom, sa ili bez hiperbilirubinemije i povoljnim ishodom.

Terapije hemolitičke bolesti:

Svaka teška bolest u novorođenačkom uzrastu pojačava žuticu i pooštrava kriterijume za primenu terapije. U lečenju hemolitičke bolesti se primenjuju dva oblika terapije:

1. fototerapija - osvetljavanje golog deteta (kome su zaštićene oči), smeštenog u inkubator - plavom svetlošću određene talasne dužine, čime se smanjuje količina bilirubina u koži, a indirektno i u krvi. Može

da bude  diskontinuirana (primenjuje se samo povremeno u toku dana, a beba se majci redovno donosi na podoj) i kontinuirana (primenjuje se neprekidno, pri čemu se beba hrani izmlaženim majčinim mlekom, kako se terapija ne bi prekidala).

2. eksangvinotransfuzija - zamenjuje se krv novorođenčeta, koja sadrži majčina antitela, krvlju davaoca odgovarajuće krvne grupe.

Iako druga metoda nije bez rizika, može se reći da je u savremenim uslovima lečenja dovela do gotovo potpunog iščezavanja teških formi hemolitičke bolesti, kao što je kernikterus. Kriterijumi za lečenje su u domenu neonatologa.

KONJUGOVANA ŽUTICA

Ova vrsta žutice je znatno ređa kod novorođenčadi i uvek je patološka. Uzrok je porast koncentracije i nekonjugovanog i konjugovanog bilirubina u krvi, pri čemu se njihov odnos menja u korist konjugovanog. Ova žutica se još zove i holestatska, što upućuje na postojanje poremećaja u lučenju žuči (holestaza). To potvrđuje porast nivoa žučnih kiselina u krvi i jak svrab kože. Najvažniji uzroci holestatske žutice kod novorođenčeta su:

     1. nasledne metaboličke bolesti koje oštećuju jetrine ćelije

     2. infekcija jetre (hepatitis)

     3. oštećenje jetre toksičnim agensima (na primer, nekim lekovima)

     4. anatomska opstrukcija žučnih puteva koji izlaze iz jetre

     5. neke retke, ponekad nasledne bolesti, nepoznatog uzroka

Prvi simptomi: Prvi simptom bolesti - žutica, može da se nadoveže na fiziološku žuticu, ali može da prođe i razdoblje bez žutice, u trajanju od nekoliko dana do tri-četiri nedelje. Žutica je blaga do umerena sa karakterističnom, zelenkastom primesom. Stolica je bledosiva, što je prvi simptom koji upućuje na holestazu. Mokraća je tamna poput piva.

Zastoj u napredovanju: Prvih dana, deca mogu normalno da napreduju u težini, no ubrzo nastaje zastoj u napredovanju. Jetra se uvećava, a kasnije i ceo trbuh, delom i zbog nakupljanja slobodne tečnosti u trbušnoj duplji. Dijagnoza je laboratorijska, a uzrok je teško, ponekad i nemoguće otkriti. Najčešće je u pitanju infekcija nastala tokom trudnoće nekim od sledećih mikroorganizama: toksoplazma, citomegalovirus, virusi izazivači hepatitisa B ili C i HIV, ređe uzročnik sifilisa. U praksi se teško razlikuju novorođenački hepatitis od atrezije (prekida) sitnih žučnih puteva unutar jetre. Čak, neki autori smatraju da se radi o dva stadijuma jednog istog oboljenja. U svakom slučaju, prognoza je loša za oko polovinu dece kod koje se razvije ciroza (propadanje jetre sa smrtnim ishodom), kada je jedini spas transplantacija jetre.

Dobru prognozu ima urođena cista glavnog žučnog kanala, holedokusa, ako se na vreme otkrije i operativno odstrani.

DEHIDRACIJA I ŽUTICA

Pod dehidracijom se podrazumeva nedovoljna količina tečnosti u organizmu, kada je gušća krv, pa svi njeni sastojci imaju povišenu koncentraciju. Najčešći uzrok dehidracije novorođenčeta je nedovoljan unos majčinog mleka, i obično se javlja kod dece prvorotki koje nemaju iskustva u dojenju. Naime, kod loše tehnike dojenja, ali i kod nepogodnog oblika bradavice, beba može da vuče bradavicu «na prazno». U tom slučaju će ostati gladna, a majka će dobiti ragade. Doći će do zastoja mleka, a ako majka sama ne prazni dojke, i do mastitisa. Svaki podoj manji od deset grama nije dovoljan.

Smanjivanje koncentracije pojenjem: Pojenjem ovakvog deteta, privremeno može da se smanji žutica, pri čemu bilirubin ne biva izbačen iz organizma, već mu se samo smanjuje koncentracija u krvi. Kako je dehidrirana i žuta beba često pospana i ne budi se spontano da bi jela, morate je rehidrirati čestim pojenjem izmlaženim mlekom ili vodom (na svakih pet minuta po dve-tri kašičice), sve dok dobro ne promokri i ne razbudi se. Zapamtite, voda je samo prva pomoć! U težim slučajevima dehidracije, nadoknada tečnosti se sprovodi u bolnici intravenskim putem, paralelno sa fototerapijom, ukoliko je potrebna. Ali, ako se mleko duže vreme zamenjuje vodom, dete će prestati da napreduje. Zato je potrebno korigovati tehniku dojenja ili hraniti bebu izmlaženim majčinim mlekom, odnosno adaptiranom formulom (ako majka nema mleka). Ukoliko beba nije dehidrirana, pojenje vodom neće da smanji žuticu!

Svakodnevna kontrola: Inače, fototerapija do sada nije pokazala nikakve štetne posledice, pa ne treba da brinete ako se sprovodi kod vaše bebe. Međutim, niko ne može da vam kaže koliko će dana biti potrebna. Kontrola bilirubinemije se sprovodi svakodnevno, a vreme radi za bebu: što je starija, bilirubin joj manje smeta i izgledi za prekid terapije su veći. Uvek je bolje da ostane još neki dan na neonatološkom odeljenju pri porodilištu, nego da pre vremena ide kući. Jer će, u slučaju da joj terapija ipak zatreba, biti upućena na neko dečje odeljenje, gde postoji rizik od kontakta sa bolesnom decom.

U svakom slučaju, ukoliko se žutica pojavi posle petog dana života, neophodno je konsultovati pedijatra.

Prim. dr Maja Skender, pedijatar