Neonatalni skrining

Većina dece sa urođenim oboljenjima se rađa zdrava, a prvi simptomi bolesti se primećuju tek nakon nekoliko nedelja ili meseci, kada više nema mogućnosti za potpuno izlečenje. Ta činjenica je nametnula potrebu ranog otkrivanja dece zahvaćene bolešću, pre nego što se jave klinički uočljivi simptomi, uz pomoć neke od skrining metoda.

Razvojni poremećaj kuka i oštećenje sluha mogu da budu familijarni. Ali, kako osim naslednih, i drugi faktori igraju ulogu u nastanku ovih oboljenja, postoji indikacija za sistematskim traganjem još u porodilištu.

Bolesti za kojima se traga

Da bi neka bolest bila uvrštena u program sistematskog traganja, i da bi ono bilo javno-zdravstveno opravdano, mora da zadovolji sledeće uslove:

- razumno visoka učestalost

- dostupnost terapiji

- nemogućnost rane kliničke dijagnoze

- prikladan test za rano otkrivanje bolesti

- razumno povoljan odnos troškova programa prema ekonomskoj koristi od ranog otkrivanja i lečenja

Danas je u našoj zemlji opšteprihvaćeno da nedvosmisleno javno-zdravstveno opravdanje ima traganje za sledeća četiri oboljenja:

- fenilketonurija

- hipotireoza

- razvojni poremećaj kuka  

- urođena gluvoća

Skrining na prve dve bolesti je zakonski obavezan i obavlja se jednim laboratorijskim testom, dok za druge dve još uvek ne postoje materijalni uslovi u svim sredinama, ali se situacija iz godine u godinu popravlja.

FENILKETONURIJA

Najčešća je iz grupe naslednih metaboličkih bolesti, koje nastaju zbog poremećaja u oksidaciji aminokiseline fenilalanina u aminokiselinu tirozin. Inače, ovo je prva u nizu metabolopatija kod koje je utvrđena jasna veza između naslednog biohemijskog poremećaja i mentalne zaostalosti. Otkrivena je mogućnost dijetalnog lečenja i prva je za koju je izrađen laboratorijski test, pogodan za sistematsko traganje u celokupnoj novorođenačkoj populaciji - Gatrijev (Guthrie) test.

*Fenilalanin je neophodna aminokiselina od koje se, nakon unošenja hranom, manji deo koristi za izgradnju sopstvenih belančevima, a veći se oksidiše u aminokiselinu tirozin. Uzrok fenilketonurije je mutacija jednog gena, koja ima za posledicu prekid u glavnom lancu metaboličkih procesa u kojima se razgrađuje fenilalanin. Zbog toga se aktiviraju sporedni putevi razgradnje u kojima nastaje fenilpiruvična kiselina, koja u povećanoj koncentraciji može da se dokaže u mokraći obolele dece, ali tek nakon nekoliko nedelja. Međutim, u prvim nedeljama života nema nikakvih simptoma.

*Znaci usporenog psihomotornog razvoja se uočavaju prekasno da bi se moglo pomoći. Deca ne nauče na vreme da sede, stoje i hodaju, a četvrtina ima i epileptične napade. Sledi povećanje mišićnog tonusa, poremećaj ponašanja, poremećaj u razvoju zubne gleđi i zastoj u telesnom rastu i obimu glave. Oko 25 odsto dece ima odojački ekcem, smanjenu pigmentaciju kože i karakterističan miris znoja i mokraće na miševinu, poreklom od fenilmlečne kiseline koju izlučuju. Koeficijent inteligencije kod nelečene dece pada sa početnih 100 u prvim nedeljama života na oko 40 i niže u uzrastu od dve-tri godine, i dalje se održava na tom nivou.

*Dijagnoza se postavlja laboratorijskim pregledom krvi i mokraće, a lečenje je uspešno samo ako se započne rano, pre prvih simptoma. Dijeta se sprovodi godinama, posebnim mešavinama aminokiselina, bez fenilalanina, koje se nabavljaju kao gotovi proizvodi i daju oboleloj deci. I to uz dodatak tačno određene količine i vrste ostale hrane, prema preporuci lekara, uz strog nadzor rasta i razvoja i nivoa fenilalanina u krvi. Dužina lečenja je individualna, u najlakšim slučajevima bar do puberteta, a neretko doživotno.

Razbijanje predrasuda o naslednim bolestima

Istorijski značaj otkrića da se dijetom može sprečiti mentalna zaostalost obolelih od fenilketonurije, jeste u razbijanju predrasuda o neizlečivosti naslednih bolesti uopšte. Princip lečenja se sastoji u tome da se hranom, od prvih dana, unosi samo onoliko fenilalanina koliko je potrebno za ugradnju u sopstvene belančevine, i da se time spreči nakupljanje viška ove aminokiseline u organizmu, koji bi doveo do oštećenja mozga.

HIPOTIREOZA

U pitanju je nedovoljna funkcija štitne žlezde, pri čemu ona u smanjenoj količini ili uopšte ne proizvodi hormone tiroksin i trijodtironin, važne regulatore metabolizma i mentalnog razvoja. Može da bude urođena i stečena, praćena strumom (otok na vratu) ili bez nje, pojedinačna ili familijarna. Mogući uzroci urođene hipotireoze su: poremećaji u embrionalnom razvoju štitne žlezde, genetske greške koje imaju za posledicu defekt u sintezi hormona, poremećaj centralne regulacije funkcije žlezde, toksično dejstvo joda ili pojedinih lekova za lečenje hipertireoze - datih majci u toku trudnoće, i nedostatak joda u hrani. Najčešći je prvi od nabrojanih uzroka.

*U slučaju težeg ili potpunog nedostatka tiroidnih hormona (atireoza), simptomi su uočljivi već na rođenju: novorođenče je mlitavo, hladne, suve kože, obično ima produženu žuticu, otežano disanje, zadebljao jezik i grub plač. Spontana motorika je oskudna, beba je lenja, pospana, slabo sisa, često povraća i ima zatvor. Izgled je karakterističan: oštra, gusta kosa koja se spušta nisko na čelo, široko lice grubih crta, ulegnut koren nosa, veliki jezik koji viri iz usta. Ponekad postoji struma, a česta je pupčana kila. Osim u najtežim slučajevima, dalje pogoršanje bolesti sa propadanjem mentalnih funkcija može da se spreči ranim započinjanjem lečenja preparatima hormona štitne žlezde - koje je veoma efikasno, a ta deca mogu da imaju potpuno normalan psihomotorni razvoj.

*Terapija je dugotrajna, nekad i doživotna, što zavisi od stepena redukcije funkcije žlezde, a mora da se sprovodi pod strogim nadzorom lekara, uz redovne laboratorijske kontrole i praćenje telesnog i mentalnog razvoja deteta.

*Veliki broj zemalja, među njima i naša, uvrstio je fenilketonuriju i hipotireozu u skrining program novorođenčadi, koji se sprovodi na sledeći način. Svakoj novorođenoj bebi se, pod uslovom da je dojena ili hranjena mlekom bar 24 sata, između 72. i 96. sata života uzima iz pete kap krvi na specijalan filter papir - koji se, nakon određene pripreme, šalje u referentnu laboratoriju, da bi se u njemu odredio nivo fenilalanina, tiroksina i tireostimulišućeg hormona. Metoda je jeftina i pogodna za pregled velikog broja uzoraka, ali ponekad daje lažno pozitivne rezultate. Zato nemojte da se uplašite ako vas nakon tri nedelje pozovu iz ustanove u kojoj je beba rođena zbog pozitivnog Gatrijevog testa. Bebu ćete odneti u preporučenu laboratoriju da se rezultat proveri preciznijom metodom i velika je verovatnoća da će biti negativan. U slučaju da se bolest ipak dokaže, uz pravilno primenjenu terapiju - vaše dete će se potpuno normalno razvijati i ni po čemu se neće razlikovati od ostale dece.

RAZVOJNI POREMEĆAJ KUKA (RPK)

Za pravilnu funkciju zgloba kuka, osnovni uslov je normalna anatomska građa koštanih i hrskavičavih, a zatim i ostalih struktura koje ulaze u sastav zgloba. Na formiranje čašice u karličnoj kosti utiču nasledni faktori, obim pokreta koje fetus vrši u materici, kao i način povijanja u prvim mesecima posle rođenja. U našoj populaciji, do pre nekoliko decenija, RPK je bio zastupljeniji nego u drugim sredinama u okruženju. Razlog tome samo delimično leži u nepravilnom načinu povijanja, kada su bebine noge bile ispružene jedna uz drugu i čvrsto zamotane pelenama «kao kifla».

*Ustanovljeno je da se u pojediniom porodicama ovaj poremećaj češće javljao, naročito među ženskom decom. Međutim, kako nije bilo dijagnostičke metode koja bi u prva tri meseca mogla da otkrije anomaliju (na rendgenskom snimku poremećaj može da se uoči tek posle šest meseci, kada je kasno za potpuno izlečenje, a i pregled nije bezopasan zbog zračenja u blizini polnih organa) - neretko je, pod opterećenjem, dolazilo do iščašenja glavice butne kosti iz plitke čašice. Ona je ostajala loše pozicionirana, i u mladim odraslim godinama dovodila do oštećenja čašice, praćenog nesnosnim bolovima. Problem se naročito intenzivirao pod opterećenjem u trudnoći, pa su mlade žene mogle da se privremeno spasu od bolnog hramanja samo ugradnjom veštačkog kuka.

*Kada je uočeno da deca nošena u marami na leđima ili grudima majke, koja stalno imaju raširen položaj nogu, skoro uopšte ne obolevaju od RPK, dotadašnji način povijanja je zamenjen  savremenim, širokim povojem. Naučno je dokazano na našoj populaciji da je široko povijanje dovelo do značajnog smanjenja učestalosti RPK. Međutim, kako klinički znaci mogu u prvim danima da budu negativni ili samo kratkotrajno prisutni, pa se lako previde, jedino je ultrazvučni pregled sigurno dijagnostičko sredstvo koje je neinvazivno, jeftino i pouzdano, a štetne posledice do sada nisu uočene. Najveća prednost je što može da se radi od prvog dana života i ponavlja prema potrebi, čime se omogućava praćenje razvoja kuka, ako je potrebno tokom cele prve godine života.

*U normalnim uslovima, pregled treba ponoviti još jedan do dva puta do navršenih šest meseci. Ukoliko je čašica dobro formirana i postoje zrna okoštavanja u glavici butne kosti, posle ovog uzrasta više nije potrebno raditi ultrazvučne preglede kukova, a detetu se dozvoljava sedeći položaj. Ako se ne jave zrna okoštavanja ni posle šest meseci, nastavlja se široko povijanje, ne dopušta sedenje i rade se kontrolni pregledi jednom mesečno do pojave jezgara okoštavanja. Kod zdrave dece, ona se normalno javljaju između drugog i osmog meseca.

Testiranje beba sa rizikom

Za sada većina neonatoloških odeljenja pri porodilištima nema uslove da svakom detetu radi ultrazvučni skrining kukova, već se on radi samo bebama pod rizikom za RPK (deca rođena karlično, blizanci, smanjena količina plodove vode, pozitivna porodična anamneza, patološki klinički nalaz, itd.). Ostali dobijaju uput za ovaj pregled pri prvoj poseti pedijatru u dečjem dispanzeru. Ako se nađe RPK, dete se upućuje ortopedu radi daljeg tretmana (specijalne gaćice, Pavlikov aparat i dr.). Kada se tretman započne sa šest nedelja, šanse za potpuno izlečenje su veoma velike, a što se više zakasni, one su sve manje.

SKRINING SLUHA

Činjenica da se na hiljadu beba rodi jedna do tri sa oštećenim sluhom, nametnula je potrebu da se svakom novorođenčetu rano ispita sluh - sa ciljem da se identifikuje njegovo urođeno oštećenje ili potpuni nedostatak. Neotkriveni i nelečeni rani gubitak sluha uzrokuje poremećaj razvoja govora i jezika, kao i posledične spoznajne, intelektualne, emocionalne i psihosocijalne hendikepe. Faktori rizika za urođeno oštećenje sluha su sledeći: porodična istorija oštećenja sluha, porođajna telesna masa ispod 1500 grama, teška asfiksija na rođenju (smanjeno snabdevanje mozga kiseonikom), urođene anomalije lobanje i lica, zapaljenje mozga, unutarmaterične infekcije ploda (rubeola, herpes, sifilis), jaka i rano nastala žutica, itd.

*U civilizovanim zemljama se od 1993. godine sprovodi neonatalni skrining sluha specifičnom, brzo i lako izvodljivom metodom otoakustične emisije, kojom može da se objektivno utvrdi poremećaj slušne funkcije u najranijem uzrastu. Pedijatrijski slušni skriner može da emituje četiri audio frekvencije, proizvodeći različite tonove. Zvučni signal deluje tri sekunde, obostrano. Na obrazac (audiogram) se beleže odgovori koje beba «daje» prilikom testiranja (treptaj okom, micanje tela, sisanje, plač, pokret glave, pokret rukom), kao i elektroencefalogram na nivou moždanog stabla. On je siguran znak da sve niže postavljene strukture, potrebne u sprovođenju zvuka, funkcionišu.

*Normalno dete prestaje da reaguje posle nekoliko ponovljenih stimulusa. Ako je potrebno, test može da se ponovi nakon petnaest  minuta. Zahvaljujući primeni pedijatrijskog slušnog skrinera, moguće je testiranje cele populacije novorođene dece, a ne samo one koja pripadaju grupi visokog rizika. Ukoliko se oštećenje sluha otkrije do šestog meseca i adekvatno tretira, dete se ne razlikuje od svojih vršnjaka sa zdravim sluhom.

Skrining test samo u nekim porodilištima

U našoj zemlji, osim specijalizovanih ustanova koja se bave poremećajima sluha, svega nekoliko porodilišta sprovodi skrining test na svim novorođenim bebama. Dok se ne stvore materijalni uslovi da se skrining sprovodi na celokupnoj populaciji novorođenih beba, od izuzetnog je značaja da se njemu podvrgne svako novorođenče koje «nosi» bilo koji od navedenih faktora rizika, a posebno prevremeno rođena deca.

Prim. dr Maja Skender, pedijatar