Hemolitička bolest novorođenčadi

Crvena krvna zrnca - eritrociti, pored krvnih grupa (A, B, AB, 0), mogu da imaju još jedan značajan protein, nazvan rezus faktor (Rh faktor). On je, takođe, antigen (supstanca sposobna da reaguje sa antitelima) i njegovo prisustvo se u ovom slučaju označava sa plus (+) i velikim slovom D, a nedostatak sa minus (-) i velikim slovom D.

Kada Rh negativna majka nosi Rh pozitivan fetus, nastaje Rh senzibilizacija. S obzirom da fetus dobija sve hranljive sastojke preko krvi majke, dolazi do prelaska eritrocita iz fetusa u majku, što izaziva senzibilizaciju, odnosno imuni odgovor majke: stvaranjem anti Rh antitela, koja prelaze u cirkulaciju fetusa.

Prva izoimunizacija se odvija sa nastankom trudnoće, a u svakoj sledećoj trudnoći se pojačava, što ima za posledicu da u narednim trudnoćama bolest može da bude teža po buduće novorođenče. U organizmu majke se stvaraju antitela na Rh+D antigen, koji se nalazi na površini eritrocita, i ona se zadržavaju u krvi majke. Svaka naredna trudnoća sa Rh+D dovodi do ubrzanog stvaranja antitela, pa je time - uz već postojeća antitela, reakcija teža. Hemolitička antitela majke prelaze kroz posteljicu u krvotok fetusa i vezuju se za njegova crvena krvna zrnca što, u krajnjem slučaju, dovodi do njihovog razaranja.

Kod Rh D negativnih trudnica, indirektnim Kumbsovim testom se određuje titar antitela u krvi majke. Test se obično sprovodi posle 26. nedelje trudnoće.

Posledice hemolitičke bolesti

Hemolitička bolest novorođenčadi može da bude laka, umerena  i teška.

* Kada je umerena, nastaje blaža anemija sa retikulocitozom - reč je o pojavi prilikom koje se stvara mnoštvo mladih, nezrelih eritrocita, koji se nazivaju retikulociti. Uzrok njihovog stvaranja je posledica reakcije antigen antitela, koja je izazvana neslaganjem Rh faktora roditelja. Nezrelost ovih krvnih zrnaca znači da ne mogu da prenose kiseonik do ćelija organizma. 

* Kada je bolest teška, nastaje izražena anemija i eritroblastoza - u pitanju je pojava nezrelih eritrocita sa jedrom koje, inače, eritrociti nemaju i predstavlja nefunkcionalno predstanje zrelih krvnih zrnaca. Počinje stvaranje eritrocita izvan koštane srži, i to u jetri i slezini.

* Kada je veoma teška, javlja se hemolitička bolest novorođenčadi koja se manifestuje raspadanjem (hemoliza) crvenih krvnih zrnaca, a u krajnjem slučaju dolazi do pojave fetusnog hidropsa (hydrops fetalis) - kada fetus bubri usled nakupljanja tečnosti. To se ogleda u nastanku otoka glave, uvećanja srca i jetre, skupljanja vode u plućima i trbuhu. Često je prisutno znatno povećanje plodove vode. Ovo stanje može da se dijagnostikuje ultrazvukom. U krajnjem stadijumu dolazi i do smrti ploda.

Određivanje koncentracije bilirubina

U prošlosti, što je poznato iz priča i literature, dešavalo se da žene pobace ili rode decu prevremeno - čak po šest, sedam puta. Iz razloga koji smo opisali, ova deca ne bi preživela, pa su im nadevali imena životinja (najčešće je bilo ime Vuk) - sve  u nadi da će tako pobediti zle sile i da će preživeti bar jedno dete.

Kod teškog oblika hemolitičke bolesti se često primenjuje carski rez, da bi se sprečilo pogubno delovanje antitela na eritrocite bebe. Kod lakših formi, novorođenče je anemično, ali bez ostalih propratnih pojava.

Procena stanja, odnosno težine ove bolesti se vrši određivanjem koncentracije bilirubina u plodovoj vodi, i to u uzorcima koji su dobijeni ponovljenim amniocentezama.

Tretman

Pre rođenja se može dobiti uzorak krvi iz pupčane vrpce fetusa, postupkom koji se zove kordocenteza. Dobijena krv se analizira na krvnu grupu, Rh faktor i antitela - direktnim Kumbsovim testom, a istovremeno može da se izvrši transfuzija krvi, kojom se bebi daju takozvani isprani eritrociti, bez drugih sastojaka krvi. Moguće je primeniti i intraperitonealno davanje 0 Rh (-) negativnih eritrocita, što znači dati transfuziju u samu trbušnu šupljinu fetusa. Ovi eritrociti se prethodno ozrače, da bi se uništili limfociti, odnosno antitela - kako ne bi došlo do reakcije odbacivanja presađenog tkiva (jer, i krv je tkivo). Pomenuti  postupci se izvode pomoću ultrazvuka, i to u specijalizovanim ustanovama.

Porođaj se završava carskim rezom

U toku porođaja, ako su prisutne nabrojane komplikacije,  primenjuje se carski rez, uz kompletan tim specijalista: ginekologa, anesteziologa, transfuziologa i, naravno, pedijatra perinatologa. Beba je, uglavnom, životno ugrožena, sa pogoršanim radom srca, disanja i metaboličkih poremećaja, uz pojavu anemije, žutice i niza drugih promena. Ukoliko je anemija izražena sa znacima hidropsa, onda se određuje volumen dečje krvi i vrši se dvostruka transfuzija, tako da se na taj način postiže zamena oko 85 odsto krvi novorođenčeta.

Rhogam

Podrazumeva se da se odmah po rođenju uzima krv detetu iz pupčane vrpce - na sve analize, kao kod ranije opisane kordocenteze. Pored utvrđivanja povećanog broja nezrelih oblika eritrocita i Kumbsovog testa, izuzetno je važno određivanje nivoa bilirubina u krvi, a naročito njegov rast. U slučaju da prelazi vrednost od 17 mmol/l u toku jednog časa, to ukazuje na neophodnu transfuziju krvi, uz fototerapiju - koja usporava rast bilirubina u krvi deteta. Čak i ako nije potrebna hitna transfuzija, ipak je neophodno da se takvo dete prati nekoliko meseci, uz navedene analize, jer može da se pojavi i usporena, odnosno kasna hemoliza.

Na svu sreću, postoji hiperimuni gama globulin (Rhogam), koji se daje preventivno (pobačaji), ili terapijski - kod dokazanog povišenja titra antitela na Rh antigen.

Inkopatibilija (neslaganje) AB0 krvnih grupa

Po pravilu, u slučaju grupnog neslaganja, majka ima krvnu grupu 0 (nula), a dete krvnu grupu A ili B. Češća je anti- A senzibilizacija, dok anti- B senzibilizacija ima znatno težu formu hemolitičke bolesti. U slučaju grupnog neslaganja, može da dođe do anemije in utero, dakle još u materici. Ali, na sreću, ona ne dovodi do hidropsa ili smrti ploda, već se ogleda u visokim vrednostima bilirubina i odgovarajućom žuticom novorođenčadi.

Prim. mr sci. dr Dragoslav Lekić, ginekolog-akušer